Dzisiaj jest środa, 19 grudnia 2018 r.
Imieniny: Dariusz, Urban, Gabriela
Aktualności :: O nas :: Sprawozdania :: Statut :: Kontakt :: Linki

Wniosek o zakwalifikowanie do programu stypendialnego

„MOJE EGZAMINY”
Wniosek wymaga odręcznego podpisu.
 
Wybrany kurs: ……………………………………………………………
 

Informacje o beneficjencie
Imię i nazwisko:
 
 
Adres zamieszkania:
 
 
Adres korespondencyjny:
 
 
Telefon, e-mail, www.
 
Data i miejsce urodzenia
 
Miejsce nauki
 
 
OSOBA ZGŁASZAJĄCA (dotyczy niepełnoletniego beneficjenta)
Imię i nazwisko:
 
Adres zamieszkania:
 
 
Adres korespondencyjny:
 
Telefon, e-mail
 
 
Związek z beneficjentem
(rodzic, opiekun prawny, instruktor, nauczyciel itp.)
 
INFORMACJE O ZAINTERESOWANIACH I OSIĄGNIĘCIACH BENEFICJENTA
w ostatnich dwóch latach
Dziedzina zainteresowania
 
 
Podanie beneficjenta z opisem swojej pracy i osiągnięć.
Uzasadnienie, dlaczego beneficjent uważa, że powinien być zwolniony z opłaty za wybrany kurs przygotowujący do egzaminu.
Staranie swoje może poprzeć dotychczasowymi osiągnięciami z działalności artystycznej, organizatorskiej lub sportowej.
OPINIE OSÓB POPIERAJĄCYCH BENEFICJENTA
KTO?
Czym zajmuje się i kontakt tel./e-mailowy
Załącznik nr
 
 
 
 
 
 
 
 
Dotychczasowe nagrody, stypendia i wyróżnienia otrzymane przez beneficjenta
(przede wszystkim z wnioskowanej dziedziny, ale mogą być także i inne)
Data otrzymania nagrody, stypendium lub wyróżnienia
Rodzaj nagrody, stypendium lub wyróżnienia
Załącznik nr
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych
TAK
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz.883) wypełnienie i przesłanie formularza wniosku jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie i otrzymywanie informacji związanych wyłącznie z udziałem w tym programie.

 
Oświadczam, że załączone opinie i informacje są zgodne z prawdą, dokumenty i kopie dokumentów są autentyczne, a prace beneficjenta są wynikiem jego autorskiej działalności.
 
 
 
 
 
 
Miejscowość, data                                                                                 podpis wnioskodawcy       
     
 

Data rozpatrzenia wniosku
Decyzja
Uzasadnienie
 
TAK      NIE
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                       
 
Powered By RiseNet CMS © 2018